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            中國醫學科學院腫瘤醫院

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            就醫指南

            醫保常識

            城鄉居民基本醫療保險政策解讀及常見問題政策解讀

            來源:醫療保險辦公室 發布時間:2017-12-29 瀏覽次數:
            字號:
            +-14

            1、城鄉居民醫保險種概念不清?

            城鎮居民基本醫療保險(城鎮居民)    2017.12.31止

            新型農村合作醫療保險(新農合)      2017.12.31止

            整合為:城鄉居民基本醫療保險(城鄉居民)   2018.1.1啟動

            2、2017年跨年度住院怎樣結算?

            原則:各項基金,各款專用,互不擠占。

            政策:

            城鎮居民基本醫療保險(城鎮居民)2017.12.31止

            新型農村合作醫療保險(新農合) 2017.12.31止

            城鄉居民基本醫療保險(城鄉居民)2018.1.1起

            3、2017年城鎮居民參保人跨年度住院怎樣結算?

            1)定額結算的(單病種、DRGs)維持現狀不變,醫療行為不變,一張票據,基金由城鎮居民醫保基金支付

            2)項目付費的,兩年費用嚴格分開,院內辦理中結,分別結算,兩張票據,兩份明細,2017年由城鎮居民醫保基金支付,2018年由城鄉居民醫保基金支付

            結算時點:以費用發生時間 2017年12月31日24:00  

            系統自動--人工結算操作 2018年以“轉入院”方式登記

            2018不計起付線,不計住院次數

            元旦時,做可;出院時,也可;但僅限今年一年,特例

            4、2017年新農合參保人跨年度住院怎樣結算?

            分別結算  兩張票據  兩份明細  2018不計起付線  計住院次數

            2017年由新農合基金支付

            2018年由城鄉居民醫保基金支付

            1)中結:費用發生時間結算時點 2017年12月31日24:00

            2)2017年原渠道報銷

            3)2018年“新入院”方式登記,錄入“原新農合”,不收起付線。

            4)全額結算證明,注明“原新農合”

            5)手工報銷時,兩份同時申報

            5、哪些人員需要執行基層首診?

            城鄉老年人和勞動年齡內居民門診就醫實行基層首診制度。經首診轉診后的參保患者,憑基層定點醫療機構開具的首診轉診證明,可轉往本人的定點醫療機構和共同的定點醫療機構就醫。

            未經基層定點醫療機構首診轉診到其它定點醫療機構就醫,其發生的門診(急診除外)醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付。

            急診不需基層首診,全市所有的醫保定點醫療機構急診都能持卡實時報銷。

            6、如何理解基層首診

            可以辦理基層首診的醫院:

            1、本人選擇的定點醫院中的一級及以下

            2、全市中醫、專科中的一級及以下

            轉診的有效期:180天,一年兩次

            轉診后就醫范圍:本人定點、全市中醫、專科、A類

            轉診單:醫院

            7、參保人因病情需要市內轉診轉院的,應該怎樣辦理手續?

            參保人員因病情需要市內轉診轉院至非本人定點醫療機構的,須經本人就醫的定點醫療機構主治醫師以上人員提出意見,經該機構醫療保險辦公室批準后,可辦理轉診轉院手續。

            門診轉診有效時間為30天。

            24小時內轉院的按連續住院辦理,轉院后發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用按照相應定點醫療機構級別分別進行結算并累計計算。

            在轉出定點醫療機構未發生基金支付費用的,住院起付標準按照轉入院起付標準計算;已經發生基金支付費用的,住院起付標準按照轉出院起付標準計算。

            8、 病情需要轉往非本人定點的醫療機構時,如何辦理轉診?

            因病情需要,一對一的轉診,30天,轉診單

            可以辦理轉診的醫院:

            1)辦理了基層首診手續的,本人定點、全市中醫、專科、A類,任何一家,可以轉往非本人定點。     安貞、301、北京

            2)未辦理了基層首診手續的,本人選擇的定點醫院中的一級及以下、全市中醫、專科中的一級及以下。可以轉往非本人定點。   安貞、301、北京

            9、 城鄉居民醫保參保人員享受特殊病種醫療照顧么?

            城鄉居民參保人員基本醫療保險特殊病種包括:惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、腎透析、腎移植術后抗排異治療、肝移植(含肝腎聯合移植)術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療、多發性硬化、黃斑變性眼內注射治療(以下簡稱特殊病種)。

            患有特殊病種的參保人進行特殊病種門診、住院治療及普通住院治療的,按每個醫療保險年度為一個結算期。

            當年辦理特殊病種備案的,自備案后首次就醫之日至本醫療保險年度截止日為一個周期。

            10、 參保人員如何辦理特殊病種備案手續?

            參保人員患特殊病種進行門診治療,本地就醫的應持社保卡到本人選定的特殊病種定點醫療機構領取并按要求填寫《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》(以下簡稱“申報表”),由醫師簽字后,到該機構醫保辦公室辦理備案手續。

            異地就醫的應持社保卡、定點醫療機構出具的特殊病種診斷證明及“申報表”到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。

            參保人在本人選定的特殊病種定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金按住院標準支付。

            11、 參保人員特殊病種中“移植術后抗排異”待遇如何?

            城鄉老年人、勞動年齡內居民腎移植術后抗排異治療、肝移植(含肝腎聯合移植)術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療的報銷范圍、定額標準及管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險規定執行。

            12、 定點社區衛生服務中心(站)是否可為參保人員開設治療性家庭病床?

            定點社區衛生服務中心(站),可為需住院治療的或經住院治療病情穩定需連續治療的參保人員,開設治療性家庭病床。

            參保人員在治療性家庭病床發生的醫療費用,按規定納入城鄉居民醫保基金支付范圍,起付標準減半。

            因病情需要,由治療性家庭病床轉往社區衛生機構或大醫院住院,以及由大醫院轉往社區衛生機構建立治療性家庭病床的,執行住院轉院相關規定。

            13、 參保人員因急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時,發生的醫療費用可以報銷么?

            參保人員因急癥不能到本人定點醫療機構就醫時,可在就近的定點醫療機構急診治療。

            急診治療發生的非本人定點機構醫療費用采取手工報銷,但醫療機構應是本市基本定點醫療機構范圍內的。

            14、城鄉居民基本醫療保險基金是否納入總控?

            城鄉居民基本醫療保險基金目前不納入總控范圍。

            15、對內定點醫療機構能否接診城鄉居民參保人?

            參保人員可在本市基本醫療保險定點醫療機構范圍內選擇3所醫療機構和1所社區衛生服務站(村衛生室)作為本人定點醫療機構。參保人員在本人定點醫療機構和共同定點醫療機構(A類、中醫、專科)就醫,按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

            16、非公療學生參保險種問題:

            享受公費醫療待遇的統招大學生 仍保持原來待遇。

            在本市行政區域內的全日制普通高校(含民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源(含在京就讀的港澳臺大學生)且無其它基本醫療保障待遇的學生 屬于參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員范圍。

             

            因參保人個人原因無法持卡的就醫情形

            1.參保人員所持社保卡故障、損壞;全額結算,保留票據及處方,后到社保所進行費用申報。

            2.社保卡卡內信息有誤;全額結算,保留票據及處方,后到社保所進行費用申報;到社保中心進行卡同步。

            3.參保人未選擇基層醫療機構;可到一級及以下的中醫專科醫院就醫,開轉診;可掛急診號正常進行費用分解;社保中心應急值守可改醫院。

            4.參保人繳費扣款不成功;1月5日前可通過app扣款,1月5日后24日前銀行卡存足錢;現就醫費用手工報銷。

             5.網上自助繳費步驟:

             第一步:參保人如采用網上自助繳費,可登錄“北京市社會保險網上服務平臺”(http://www.bjrbj.gov.cn/csibiz/home/index.html),在首頁場景服務中,選擇“網上自助繳費”服務,進入服務頁面,繳費人錄入參保人相關信息并通過驗證后,即可彈出繳費頁面。

                 第二步:在繳費頁面中提供了二維碼繳費、快捷支付及網銀支付三種繳費通道,繳費人可根據需要,選擇其中一種進行繳費。

                 第三步:繳費成功后,繳費人會收到繳費成功的短信通知。次日參保人即可享受城鄉居民醫療保險提供的保險服務。

            6.參保人未進行基層首診,直接就醫的;先去基層醫院轉診或掛急診。

            7.原5家享受農合透析定額付費的人員持卡就醫后發現待遇降低的;解釋有補充報銷,待遇不會降低。

             

            因未發卡造成無法持卡就醫情形

            1.全額結算,保留票據及處方,后到社保所進行費用申報。

            2.制卡發卡情況可聯系社保中心應急值守聯絡人員。

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