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            中國醫學科學院腫瘤醫院

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            科普文章

            抗癌之窗卷首語—確診腫瘤靠什么

            發布時間:2014-09-11 17:18:47
            字號:
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            腫瘤是很常見的疾病,重者危及生命,早發現、早診斷、早治療是獲得好療效及提高患者生存率的基本原則。腫瘤的確診是個復雜的多步驟過程,涉及到諸多臨床科室的通力協作。包括臨床醫生觸診、檢驗科抽血化驗腫瘤標志物、腔鏡科及影像科定位腫瘤并取材送檢病理,由病理醫生在顯微鏡下觀察明辨病變本質、發出病理報告。病理學診斷的級別最高,尤其對于鑒別腫瘤良惡性具有指導意義。

            病理檢查是診斷腫瘤最直觀最可靠的方法, 它將患病器官直接取下的病灶制成切片,放在顯微鏡下觀察,明辨病變性質。如果確定為惡性腫瘤,就要對腫瘤進行病理分型,包括命名、分級、侵襲范圍、切除是否充分、組織學療效評估、預后相關等臨床病理信息,這些信息是臨床治療方案制定和實施的重要依據。因此,病理學診斷被譽為疾病診斷的“金標準”。

            隨著分子生物學的發展以及對腫瘤分子機制的深入認識,病理學診斷已經不僅局限于形態學,分子病理診斷在病理檢查中的作用越加重要。其一,分子病理診斷為腫瘤的診斷及鑒別診斷提供科學依據。少數疑難病例和罕見類型,當形態學鑒別和免疫組化檢查仍難以確診時,確認基因水平的異常改變有助于鑒別診斷。如克隆性基因重排檢測用于鑒別淋巴造血系統病變的良惡性及T、B分型,染色體異位檢測用于鑒別軟組織肉瘤等。其二,分子靶向治療是當前腫瘤治療的熱點,患者在采用靶向治療前必須檢測相應的分子靶點。這些靶分子往往是腫瘤的某些基因發生擴增或突變后的產物,如乳腺癌HER-2基因狀態檢測、非小細胞肺癌EGFR等基因突變檢測、結直腸癌KRAS等基因突變檢測等。分子病理診斷正是檢測這些分子靶點,為腫瘤個體化治療的前提條件。

            雖然病理檢查是目前最可靠的腫瘤確診方法,但是它也有局限性。通常情況下只能將患者的部分病變組織進行病理取材和鏡下觀察,只是對病變樣本的抽樣檢查,還是有漏診代表性病變的可能。再者,病理診斷是病理醫生觀察病變結合自己掌握的病理學理論和閱片實踐經驗,通過嚴密的邏輯推理得出的主觀性診斷結論。與檢驗科化驗和影像學檢查相比,病理診斷思維復雜,有一定主觀性。一紙腫瘤病理報告,對患者及其家庭不亞于一份“法院判決書”,將影響到病人及其所在家庭的生活幸福,必須慎之又慎。遇到腫瘤,尤其是較難確定良惡性的腫瘤,或者病理診斷結果與臨床癥狀嚴重不符時,在治療之前,最好多請幾位病理專家及時復查病理診斷,以免誤診誤治。

            疑難疾病的病理會診是提高病理診斷質量的有效保障。會診是病理科的常規工作之一 ,廣義的病理會診包括病理科內 (in house)和院際間 (inter institutional)的會診,其目的都是征詢第二者,甚至更多專業病理醫師的診斷意見,保障病理診斷準確性,提高病理診斷質量。

            病理診斷是疾病的最終診斷,是目前醫學界疾病診斷的“金標準”。病理會診是本院門診工作的一部分,負責對來本院就診病人的外院病理切片進行復診,目的是保證疾病診斷的準確和嚴謹。除了滿足門診病人的需求外,還有部分專程來做病理會診的病人,以確認原單位的病理診斷。目前開設普通門診會診及特需門診會診。

            病理會診流程及注意事項

            1、會診范圍:僅限于外院病理切片。

            2、會診專家:均為北京協和醫院臨床病理學專家。

            3、取號排隊:來會診的患者或患者家屬請于診室外排隊領取當天會診號,并耐心等候。

            4、會診所需材料:

            A、外院病理切片(HE切片及免疫組化切片),疑難病例需提供蠟塊或者涂膠白片(若干張)備用;

            B、病歷資料,包括臨床表現、相關輔助檢查及手術記錄等,若為腫瘤性病變應說明腫瘤的部位、大小、顏色、質地及與周圍組織的關系;

            C、外院的病理報告;

            D、肺非腫瘤性疾病(例如肺結核、肺間質性疾病等)、骨組織疾病及中樞系統病變應攜帶相關影像學資料(X片、CT、MRI)。

            5、交費:在診室內辦理完會診手續后請持就診卡到交費處交費。

            門診樓各層均設有收費處,您可到任何收費窗口交費。由于本院實行電子化管理,交費之前必須辦理協和醫院就診卡(一層大廳及掛號處均有辦卡點)。

            6、取結果:一般病例在辦理手續后普通病理會診需要5-8個工作日出結果,疑難病例及需要做免疫組化的病例會診時間相應延長。

            交費返回后我們會留下我們的聯系方式及您的會診號方便您查詢結果。

            7、接診時間:周一至周五上午8:00-11:30;下午1:30-4:30。

            病理醫師會根據疾病診斷需要謹慎選擇相關病理診斷技術,該費用不包含在專家會診費內

            常婷:其實我們也知道,有很多腫瘤的患者,來腫瘤醫院看病的時候,其實在其他醫院可能已經診斷完了,已經有病理切片的診斷結果了,來腫瘤醫院看病的時候醫生還會要求他去原來醫院病理科把原片調出來,再來復閱,為什么呢?

            呂寧:你說的這個過程叫病理會診,為什么要病理會診?可以從兩個方面說,病理會診實際上就是病理醫生,借閱其他醫院病理科的切片,復閱之后重新做出病理診斷的醫師行為,這個重新做出診斷并不等于跟原來診斷完全不一樣,最重要的意義是為了滿足患者的需求。比如有些患者在別的醫院做過活檢了,為了免除你再做一次活檢,把那次活檢的切片拿來看一眼,如果到位,能夠明確診斷,那你上手術之前不就一次活檢在另外一個醫院不用重復了嗎?這是最重要的。也有些患者,在別的醫院,比如前一段時間,兩年前、三年前,曾經做過胃切除了,就這么一個胃,他想更換醫院的時候,一定要把你當時既往的病理材料拿過來,這樣當前醫院,當前醫生才能了解你的既往的情況,了解你是做了一個什么手術,切了一個什么器官,病到什么程度了,因為這次來有可能懷疑復發了,還是說你又長了一個,因為腫瘤是可以多原發的,也可以多器官的,所以比如說你以前是跟這次發生了直接關系嗎?是原來的復發,是原來的再轉移嗎?這些在不了解以往的情況,不是很盲目嗎?必須讓當前的醫院,當前的醫生,通過給你會診,了解清楚,才能制定對當前病情針對性的有效方案。所以第一個最重要的就是因為方便患者,因為病理診斷的特殊性。

            第二個方面,少部分病理會診是因為疑難病例,什么叫疑難病例呢?就是它的組織學特征不典型,或者是一個非常少見和罕見的,大家都經驗不足的,這個時候甚至在是不是腫瘤,是良性惡性上都會有很多分歧,這個時候有些醫院就會申請上級醫院,也可以是更大的醫院,申請專業的專科醫院,比如骨腫瘤專科、神經專科,一天到晚都看神經,一天到晚都看骨腫瘤,就專科的病理醫生,這樣主要還是為了病人,還是為了把你這個搞清楚,集思廣益,讓更多的醫生對同一個不典型的病變發表意見,更有經驗的醫生,更加地診斷明確。其實大部分病人在不同的醫生當中診斷都是一致的。因為我們診斷叫診斷,診斷學有診斷標準,最理想的診斷標準是重復性高,如果組織學上的診斷標準是三個醫生看三個樣,你這個診斷標準就定得不理想了。所以病理是個很嚴謹的工作。但是少部分是有的,換句話說,有相當一部分始終沒搞清楚,病理學的分類,更新換代的很頻繁,也說明這個問題,醫生對于疾病的認識是滯后的。而且疾病的過程,總是從不典型到典型,逐步地發展,隨著疾病的規律,越來越進展,逐步地明朗化,我的認識就更加準確。最早期的,不典型的,特別罕見的,都沒有見過的,可能是疑難,就這兩個需求,兩個需求其實都是為了患者。

            腫瘤病人為什么要做病理檢查

            雖然生化、免疫及影像診斷已有了很大的進展,但確定腫瘤的性質,目前仍然主要依賴病理學診斷。常用的組織病理學診斷檢查方法有:常規石蠟切片,快速石蠟切片,冰凍切片,印片和括片。腫瘤的細胞病理學診斷是開展宮頸癌、食管癌等預防普查的主要診斷方法,也可用來觀察女性內分泌激素水平,指導乳腺癌術前化療的激素受體測定、了解腫瘤的放射治療反應等。

            應當指出,對于屬于癌前病變的患者,在定期復查時進行病理檢查則更有必要。這類患者具有較強的惡變傾向的病變,如不予以處理就可能發展成為惡性腫瘤,在治療過程中必須定期進行病理檢查,以觀察其變化。例如,慢性萎縮性胃炎屬于胃的癌前狀態,可進一步發生腸上皮化生而形成癌前期病變,容易發生癌變,與胃癌的關系密切。這些病人都需要認真治療,并定期做病理檢查,以觀察病情指導治療。

            癌癥的診斷方法有許多種,主要有臨床診斷、理化診斷、手術診斷、細胞病理學診斷、組織病理學論斷五種。其中臨床診斷的診斷價值最低,而組織病理學診斷的診斷價值最高。病理學診斷可了解腫塊良、惡性質,判斷癌腫預后好壞,對進行癌癥分類、分級、分期及命名提供直接幫助,為臨床治療提供依據。因此我們說,病理診斷對癌癥病人來說,是最重要的診斷內容,不可忽視。

            我們一般所說的病理診斷包括細胞病理學和組織病理與兩大部分內容。

            細胞病理學是以癌腫部位的細胞為材料進行病理檢查診斷。它方法簡單,便于開展,經濟實用,診斷陽性率也較高,是目前進行食管癌、宮頸癌診斷的主要方法。臨床上細胞病理學診斷是通過對表淺部位的癌腫或有腔道與外界相通的自然分泌物,進行直接刮片或徐片檢查的方法。對無分泌物的深部癌腫,也可借助穿刺法采取標本后再進行涂片檢查。細胞病理學診斷可以用于鼻咽癌、肺癌、食管癌、賁門癌、胃部、肝癌、腎癌、前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌、皮膚癌等。常用分級方法為五級法。I級:無異型或不正常細胞。II級;細胞學有異型,但無惡性證據。

            III級:細胞學疑為惡性,但不能確定。IV級:細胞學高度懷疑為惡性。V級:細胞學確定為惡性。

            組織病理學是以切取或切除的病變組織進行病理學檢查、診斷。由于組織病理標本較大,可以有目的地選擇最可疑的部位多次進行病理切片檢查,診斷符合率明顯高于一般方法,是病理檢查的主要項目。組織病理學檢查法可用于一切增生性癌腫,使用范圍極為廣泛。組織病理學的病理診斷還可用于癌癥手術的術前、術中、術后病理診斷中,能為手術治療提供有價值的診斷依據。

            病理診斷雖然診斷價值最大,但也不是萬能的,也有漏診、誤診的可能,與病理醫生的經驗,標本取材的好壞等有直接關系。還因為癌癥的復雜性、多樣性,同一部位可有不同的形態變化,而不同的癌腫又可表現極其相似,因此,增加了診斷的難度,導致失誤。所以,在作病理診斷的同時,還要結合臨床作具體分析,以減少誤診、漏診。此文章由腫瘤科專家孫宏新提供

            腫瘤無論發生在身體表面或內部,常表現為腫塊,但不是所有腫瘤都會形成腫塊。如白血病(欲稱“血癌”)的惡性增生細胞在骨髓和血液內并不一定聚集形成肉眼可見的腫塊。反之,腫塊也不一定都是腫瘤,如炎癥、出血、畸形和代謝障礙等疾病都可以形成局部腫塊。因此,醫生為了明確腫塊的性質,就需要從患者身上切取、鉗取或穿刺吸取腫塊或可疑組織,制成病理切片或細胞涂片,在顯微锏上觀察,從而做出是否腫瘤的病理診斷。

            腫瘤有良性和惡性之分,它們的細胞形態、生長方式和速度、轉移與否、對身體的影響及對治療的效果都不相同。病理檢查除了確定是否是腫瘤,還要確定腫瘤的良惡性。

            病理診斷不但能確定疾病是否腫瘤,如果是腫瘤的話能確定其良惡性,而且還能進一步確定腫瘤的類型和亞型。臨床醫生據此可選擇恰當的治療方法,并估計患者的預后。所以人們常把病理醫生比喻成醫學上的法官。目前,在腫瘤診斷的所有方法中,病理檢查是最有效、最可靠的方法。這也就是為什么醫生通過體檢和其他檢查(如化驗、X線、CT、B型超聲等),已作出惡性腫瘤的臨床診斷時仍須做病理檢查的原因。

            患者從A醫院看病后,再到B醫院看病時,B醫院經常要會診患者在A醫院做的病理,其目的有三:一是B醫院就不重復取活檢了,這樣可以節省患者時間和費用;二是B醫院往往是上級醫院,A醫院病理報告提供的信息不全或不放心A醫院的病理結果;三是法律上的問題,也就是如果A醫院診斷錯了,而B醫院也照著A醫院的診斷進行治療,造成的后果B醫院也得承擔。

            那么如何進行病理會診呢,程序如下:

            1、帶著A醫院病理報告單、患者身份證(有時還要承辦人身份證和委托書)和押金到A醫院病理科,借出病理切片(玻璃片);

            2、到B醫院就診,開出病理會診單,交費后帶著病理切片到B醫院病理科會診。一般會診結果短時間即可出來。

            注意事項:借閱病理切片時盡量將所有病理切片(包括多次的手術或活檢的切片、免疫組化片子)均借出,以助診斷;有時B醫院要求A醫院出具石蠟塊,以便重新切片或作免疫組化也應滿足。


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